渝水江西新余南方建材有限公司“3·4”

一般坍塌事故调查报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

渝水区政府事故调查组

2024年6月4日

目    录

一、事故基本情况…………………………………………………………………2

（一）事故发生单位及相关单位概括……………………………………………2

1.南方建材……………………………………………………………………2

2.合肥院………………………………………………………………………2

3.江苏江建……………………………………………………………………3

4.江西建研……………………………………………………………………3

（二）事故发生经过………………………………………………………………3

（三）事故现场情况………………………………………………………………4

（四）人员伤亡情况………………………………………………………………5

（五）直接经济损失情况…………………………………………………………5

（六）勘查及鉴定情况……………………………………………………………5

二、事故应急处置及评估情况……………………………………………………7

（一）事故信息接报及响应情况…………………………………………………7

（二）事故现场应急处置和救援情况……………………………………………7

（三）应急处置评估情况…………………………………………………………8

三、事故原因分析…………………………………………………………………8

（一）直接原因……………………………………………………………………8

（二）间接原因……………………………………………………………………8

1.南方建材……………………………………………………………………8

2.江苏江建……………………………………………………………………9

3.江西建研……………………………………………………………………9

4.新余经济开发区管理委员会………………………………………………9

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………9

（一）事故单位……………………………………………………………………9

1.南方建材……………………………………………………………………9

2.江苏江建……………………………………………………………………9

3.江西建研……………………………………………………………………10

（二）地方党委政府………………………………………………………………10

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………10

（一）建议免予追究责任人员……………………………………………………10

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议……………………………………10

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议……………………………………13

（四）其他处理建议………………………………………………………………15

六、事故主要教训…………………………………………………………………15

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………16

渝水江西新余南方建材有限公司“3·4”

一般坍塌事故调查报告

 

2024年3月4日上午，江西新余南方建材有限公司60立磨矿渣微粉生产线准备开机生产，在对60立磨出磨斜槽廊桥的斜槽进行疏通中发生一起事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约¥180万元。

    事故发生后，市委、市政府，区委、区政府高度重视，并要求做好善后工作，涉事企业要举一反三，排查隐患，确保安全生产措施落实到位。2024年3月4日，市安委会对渝水区人民政府下达《新余市安全生产委员会关于对江西新余南方建材有限公司“3·4”一般坍塌事故挂牌督办通知书》（余安字〔2024〕11号），对本事故进行挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》等法律法规的规定，3月7日，渝水区政府依法成立了由区应急管理局、新余市公安局渝水分局、新余市渝水区总工会、新余市渝水区工业和信息化局、渝水区住房和城乡建设局、新余经济开发区管理委员会派员参加的江西新余南方建材有限公司“3·4”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组认真贯彻落实市、区领导重要批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，通过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员、聘请第三方质量检测机构和专家，查清了事故单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，江西新余南方建材有限公司“3·4”事故是一起因廊桥坍塌造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概括

1.江西新余南方建材有限公司（以下简称“南方建材”）。由中国建材集团江西南方水泥有限公司和新余钢铁集团有限公司合资组建的国有股份企业，公司成立于2007年4月29日，占地面积400亩，注册资本为9411.67万元整，类型为其他有限责任公司，法定代表人方永华，地址位于江西省新余市渝水区新余经济开发区，经营范围：矿渣微粉、钢铁渣粉、水泥及其他建材原料的生产、销售。

2.合肥水泥研究设计院有限公司（以下简称“合肥院”）。中国建材集团的全资子公司，是中国建材行业重点科研院所和甲级设计单位。1950年在北京建院，1978年迁址合肥，1999年事业单位改制进入中国建材集团，2017年改制成为法人独资的有限责任公司，拥有工程设计、工程咨询、工程监理、环境治理、轻型钢结构工程设计等甲级资质，是全国建材行业勘察设计单位中首批获得冶金工程施工承包壹级资质的单位。合肥院主要从事以水泥为特色的无机非金属材料领域技术和装备的研发、生产和销售，以及提供配套技术服务，在水泥生产技术的研发应用、装备制造和技术服务领域享有盛誉。2010年4月份，南方建材二期年产180万吨矿渣微粉生产线（含廊桥）技改工程由合肥院设计。

3.江苏省江建集团有限公司（以下简称“江苏江建”）。公司成立于1990年2月13日，注册资本为40238.85万元整，类型为有限责任公司，法定代表人步平，地址位于江苏省扬州市江都区引江路11号，经营范围：建筑工程、公路工程、铁路工程等施工及相关科学研究成果推广。2011年4月左右，江苏江建对南方建材二期年产180万吨矿渣微粉生产线（含廊桥）技改工程开始建设施工，于2011年年底建成投产。

4.江西省建材科研设计院有限公司（以下简称“江西建研”）。前身为江西省建筑材料工业科学研究设计院，成立于1977年，2021年12月转企改制为国有企业，隶属于江西省建材集团有限公司。是集建筑材料科学研究、工程设计、工程咨询、民用建筑设计、工程监理、产品质量检验、建材情报信息和技术为一体的江西省级建材专业科研设计单位。负责南方建材二期年产180万吨矿渣微粉生产线（含廊桥）技改工程的监理工作。

（二）事故发生经过

2024年3月4日，南方建材对60立磨矿渣微粉生产线进行复工前检查，当日上午，矿粉运行车间工艺副主管曾翔辉巡查输送系统廊桥时发现风动斜槽堵塞运不动粉料，就叫上车间副主管陈磊，并指派立磨2班王德荣、廖腾平、刘海鹏等人上廊桥进行疏通，因斜槽底下潮湿，立磨2班班长王德荣等3人用扁铁进行疏通，但效果不佳，曾祥辉就指派机修班长周金福带磨光机对斜槽进行破口，用气管吹风的方式进行疏通，破完口后，周金福一并留在廊桥一起进行疏通，陈磊则到除尘楼接气管，负责开关气阀，其余五人留在廊桥，过了10分钟左右，斜槽突然下沉，随后1-2秒斜槽坍塌，廊桥上的曾祥辉等5人全部随廊桥坠落至地面，其中3人有不同程度受伤，1人死亡，陈磊当时在负责气管的开关，发现坍塌后立即打电话给安全环保部负责人郭荣华，并打电话通知电仪主管徐文龙断电。

（三）事故现场情况

2024年3月7日至14日，事故调查组对事故现场进行了现场勘查，事故现场为南方建材二期年产180万吨矿渣微粉生产线技改工程（以下简称二期工程）--矿渣立磨及输送系统廊桥，该项目于2011年竣工，主体机构形式为双角钢组合的钢结构，主要材质为Q235B，主要承载着粉尘运输，该矿渣立磨及输送系统于2024年3月在工人上廊桥清理矿渣微粉时发生坍塌。（见图1）

图1事故现场

（四）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，3人受伤；

死亡人员基本情况如下：

王德荣，男，群众，身份证号码：36220219750808XXXX，户籍地：新余市新钢铁山小区。

受伤人员基本情况如下：

曾翔辉，男，群众，身份证号码：36050219821113XXXX，户籍地：新余市新钢苗圃星城19-2-401。

廖腾平，男，群众，身份证号码：36050219681220XXXX，户籍地：新余市渝水区珠珊花田村。

刘海鹏，男，群众，身份证号码：36050219840520XXXX，户籍地：新余市新钢铁山小区。

（五）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等有关规定，经调查确定直接经济损失约壹佰捌拾萬元（¥180万元）。

（六）勘验及鉴定情况

2024年3月7日，事故调查组委托区应急管理局聘请江西衡熙工程质量检测有限公司专家组对二期工程--矿渣立磨及输送系统廊桥垮塌原因（钢结构外观、焊缝、防腐、力学性能和结构验算）进行检测鉴定、结合现场勘验情况，结构验算及相关资料等，鉴定分析结果如下（见图2-图5）：

1.设计未存在明显问题，廊桥承重量满足5人同时作业。

2.廊桥施工质量问题：焊缝质量不合格，降低了廊桥钢结构的承载能力。

3.廊桥角钢原材料使用问题：经事故发生后，抽取的原材料力学（拉伸）性能不合格（抽检3组角钢，共计6件试样；其中合格1件，不合格5件，合格率16.7%）。

4.廊桥施工监管不到位：监理单位对廊桥施工过程的监管不够严格，未能及时发现和纠正施工中的违规行为。

5.南方建材日常维护不到位，未认真履行好廊桥防腐除锈工作，致使钢结构普遍生锈。

综上所述的因素叠加，最终因结构承载能力不足，导致廊桥垮塌。

图2 构件撕裂                  图3 构件锈穿

图4 角钢断裂                   图5构件开裂

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

3月4日上午11时49分，区应急管理局工贸股负责人汪洋接到南方建材有限公司电话报告，南方建材有限公司发生一起安全生产事故。汪洋立即向区应急管理局主要领导和区应急指挥中心报告，区应急管理局局长接到事故报告后立即带领分管领导及相关股室人员赶赴现场核实事故情况，同时要求区应急指挥中心立即向区委、区政府值班室及市应急指挥中心汇报事故情况。

（二）事故现场应急处置和救援情况

2024年3月4日11时10分许，60立磨出磨斜槽钢廊桥突然坍塌，5名员工随60立磨出磨斜槽钢廊桥一并坠落，矿粉运行副主管陈磊当时在负责气管的开关，发现坍塌后立即打电话给安全环保部负责人郭荣华，告知60立磨出磨斜槽钢廊桥突然坍塌，有员工从高空掉落，并立即打电话通知电仪主管徐文龙断电，坍塌之后，在附近车间的南方建材分管安全的总经理助理程茂斌及陈磊等员工一道协同救援，现场人员多人拨打了120，随后法定代表人、总经理方永华和安环部经理郭荣华随即到达事故现场，参与现场组织和实施事故救援。

区应急管理局接到事故报告和市应急管理局的情况通报后，迅速向区委区政府总值班室报送事故信息，并电话报告区政府相关领导。区领导及区应急管理局相关人员第一时间赶到事故现场，并对事故处置、死者善后等提出具体要求。

（三）应急处置评估情况

事故发生后，渝水区相关部门快速反应，应急、公安、卫健等部门接到事故报告后立即行动，各部门协调联动，密切配合，应急处置工作开展安全有序。本次事故现场救援措施得当，处置及时高效，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

在廊桥施工过程中，焊缝质量不合格，降低了钢结构的承载能力，存在施工质量问题；同时南方建材5名人员对该廊桥的斜槽进行疏通清理过程中，在上部局部荷载突然加大的作用下引发廊桥杆件失稳，最终因结构承载能力不足导致坍塌。

（二）间接原因

1.南方建材

（1）对日常维护保养监督不力。未监督严格按照防腐标准实施保养维护，钢结构底漆锈蚀面积较大，构件表面出现大面积锈斑，廊桥钢结构多处锈蚀严重，使其强度和承载能力下降。

（2）安全隐患排查制度落实不到位，钢结构锈蚀较多。部分杆件截面损失率增大，廊桥维护保养和安全管控没有建立专门的台账。

（3）危险有害因素辨识不到位，矿粉运行车间在安排员工至廊桥上方工作时，对廊桥存在的安全风险认识不足，疏通作业前未制定疏通方案，未采取有效安全措施。

（4）廊桥未组织竣工验收，程序不规范。

2.江苏江建

施工管理不规范，未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求作业，导致钢结构部分焊缝质量不合格，降低了钢结构的承载能力。

3.江西建研

未严格监督施工单位按照《钢结构工程质量检验评定标准》（GB50221-95）“3.2.1.4”对一级、二级焊缝应进行焊缝探伤，未及时发现局部焊接接口存在明显缺陷、局部咬边等质量问题。

4.新余经济开发区管理委员会

属地安全生产监管责任落实不力，对安全生产的监管不到位，督促企业安全生产工作不力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故有关单位

1.南方建材。主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员未恪尽职守，依法履行职责不到位；对廊桥日常维护保养监督不力；落实安全生产事故隐患排查治理制度不到位，危险有害因素辨识不到位，未及时发现并消除事故隐患；教育和督促本单位人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位；廊桥未组织竣工验收，程序不规范。

2.江苏江建。施工管理不规范，一是施工未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求作业，导致钢结构部分焊缝质量不合格，构件垮塌断口处存在明显的焊缝撕裂现象，角钢焊缝外观质量较差，部分使用V字形对接（通常为Z字型错开对接）；二是对接焊缝外观质量较差，局部焊接接口存在明显缺陷，局部咬边；三是经焊缝超声检测，抽检共计6条对接焊缝，结果评定均为不合格。

3.江西建研。未认真履行项目监理职责，未严格监管施工单位对江西新余南方建材有限公司二期技改工程按照《钢结构工程质量检验评定标准》（GB50221-95）“3.2.1.4”对一级、二级焊缝应进行焊缝探伤，未及时发现局部焊接接口存在明显缺陷，局部咬边等质量问题。

（二）地方党委政府

新余经济开发区管理委员会。未认真落实属地安全生产管理监督责任，未有效开展安全生产监督管理工作，对辖区内企业安全生产工作督促不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

王德荣，男，群众，南方建材矿粉运行车间立磨2班班长，安全意识淡薄，盲目听从指挥，冒险进行操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.方永华，男，中共党员，南方建材法定代表人、总经理，主持公司全面工作，公司安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，安全生产教育落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[1]规定予以处理。同时根据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议将方永华有关问题线索移交所在党组织纪委处理。

2.程茂斌，男，中共党员，南方建材总经理助理，协助总经理负责安全、环保工作，未认真履行安全管理人员安全生产管理职责，组织参与本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患。对本起事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[2]规定予以处理。同时根据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议将程茂斌有关问题线索移交所在党组织纪委处理。

3.郭荣华，男，中共党员，南方建材安环部经理，协助总经理助理负责安全、环保工作，未认真履行安全管理人员安全生产管理职责，组织参与本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患。对本起事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处理。同时根据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议将郭荣华有关问题线索移交所在党组织纪委处理。

4.陈磊，男，中共党员，南方建材矿粉运行车间副主任，车间实际负责人，全权负责矿粉运行车间工作，危险有害因素辨识不到位，对廊桥存在的安全风险认识不足，疏通作业前未组织开展危险源辨识和评估、未制定疏通方案、未采取有效安全措施，对本起事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处理。同时根据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议将陈磊有关问题线索移交所在党组织纪委处理。

5.曾翔辉，男，群众，南方建材矿粉运行车间工艺副主管，协助副主管陈磊负责矿粉运行车间工作，危险有害因素辨识不到位，对廊桥存在的安全风险认识不足，疏通作业前未组织开展危险源辨识和评估、未制定疏通方案、未采取有效安全措施，对本起事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处理。

6.贾非，男，群众，原江苏江建员工，已退休，在任期间为二期工程项目实际负责人，在工程施工期间未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求作业，致使钢结构部分焊缝质量不合格，导致施工质量问题，降低了钢结构的承载能力，对本起事故负主要领导责任，违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条，建议由渝水区应急管理局依据《建设工程质量管理条例》第七十三条第一项[3]规定予以处理。

7.方溶，男，群众，江西建材科研设计院有限公司项目总监，原二期工程监理方项目总监，未认真履行监理职责，对项目监理、督导不到位。违反了《注册监理工程师管理规定》第三十一条（七）项，建议由渝水区应急管理局依据《注册监理工程师管理规定》第三十一条[4]规定予以处理。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

南方建材。安全生产管理机构以及安全生产管理人员未恪尽职守，依法履行职责不到位；对廊桥日常维护保养监督不力；落实安全生产事故隐患排查治理制度不到位，危险有害因素辨识不到位，未及时发现并消除事故隐患；教育和督促本单位人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[5]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[6]规定予以处理。

江苏江建。施工管理不规范，一是施工未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求作业，导致钢结构部分焊缝质量不合格，构件垮塌断口处存在明显的焊缝撕裂现象，角钢焊缝外观质量较差，部分使用V字形对接（通常为Z字型错开对接）；二是对接焊缝外观质量较差，局部焊接接口存在明显缺陷，局部咬边；三是经焊缝超声检测：抽检共计6条对接焊缝，结果评定均为不合格。违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条，建议由渝水区应急管理局依据《建设工程质量管理条例》第六十四条[7]规定予以处理。

江西建研。未认真履行项目监理职责，未严格监督施工单位对江西新余南方建材有限公司二期技改工程按照《钢结构工程质量检验评定标准》（GB50221-95）“3.2.1.4”对一级、二级焊缝应进行焊缝探伤，未及时发现局部焊接接口存在明显缺陷，局部咬边等质量问题。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款，导致事故发生，建议由渝水区应急管理局依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定予以处理。

（四）其他处理建议

建议责成新余经济开发区管理委员会向渝水区人民政府作出深刻检查。按照《新余市安委会关于深刻汲取事故教训强化事故检讨、到场处置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10号）要求，责成新余经济开发区管理委员会一名科级干部手写检讨书，向渝水区人民政府作深刻检讨，检讨书经由新余经济开发区管理委员会主任和渝水区应急管理局局长签字同意后，经区安委办报送至市政府分管安全生产领导，并将新余经济开发区管理委员会廖梅根有关问题线索移送纪委处理。

六、事故主要教训

“3·4”一般生产安全事故发生在“1·24”特别重大火灾事故敏感时期及两会期间，暴露出我区安全生产法律法规宣传教育还有不到位的地方，安全生产理念还没有全部深入人心，汲取市内外一系列重大事故教训不深刻，举一反三不认真；同时也暴露出企业落实安全生产主体责任不到位，安全管理松散，对廊桥没有进行风险辨识，公司领导履职不到位；属地落实监管责任有漏洞，没有真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，对安全生产风险研判不够精准。

七、事故整改和防范措施

（一）南方建材。一是主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员要恪尽职守，依法履行职责；二是要建立健全并严格执行安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除廊桥事故隐患；三是教育和督促本单位人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并向从本单位人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是加强廊桥钢结构的日常维护和检查，要制定全面的维护和检查计划以及明确检查和维护的内容，提高检查和维护人员的专业水平，建立问题报告和处理机制；五是搞好事故警示教育，南方建材要对员工进行警示教育和心理疏导，要牢固树立安全忧患意识，时时刻刻绷紧安全这根弦，克服侥幸心理。企业每个员工都是安全第一责任人，要以“安全第一”的思想意识，百分之百严格按安全规程办事。

（二）江苏江建。认真吸取事故教训，必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料，不得使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备。今后更要认真开展事故教育，采取有效防范措施，杜绝类似事故再次发生，对相关责任人员进行处理、再教育。

（三）江西建研。监理单位应切实履行监理职责，充分发挥监理在施工活动中应有的作用，工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任，竭尽全力预防生产安全事故发生。

（四）新余经济开发区管理委员会要切实把思想和行动统一到中央、省、市、区的决策部署上来，严格落实属地监管责任，各相关部门也要举一反三，对监管企业全面开展安全隐患排查，督促企业落实主体责任，对入驻的企业加大监管力度。

（五）各地各部门要举一反三，牢固树立安全发展理念，以时时放心不下的责任感，提高风险隐患排查质量，要通过明查暗访、联合执法、集中执法等方式，将各类安全隐患排查到位、整治到位，严防事故再次发生，要切实发挥主流媒体优势，广泛开展安全生产法治宣传，组织学习各类事故警示教育片，开展好专题报道。

（六）通过明查暗访、联合执法、集中执法等方式，严厉打击“三违”行为，加强培训，全面提高全区各地各部门安全生产管理水平，强化生产作业现场监管力度，不断加大执行力，从根源上消除事故隐患，使员工从思想和行为上有较大的转变，有效控制和减少一般伤亡事故，杜绝较大以上事故的发生，确保我区安全生产形势平稳。

（七）加强培训，全面提高各地各部门安全生产管理水平，强化生产作业现场监管力度，从根源上消除事故隐患，有效控制和减少一般伤亡事故，杜绝较大以上事故的发生，确保我区安全生产形势平稳。

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