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2019年渝水区基本医疗保险支付方式改革实施方案评估报告

发表日期:2020-01-10来源:  

      一、工作取得的成效

  1. 坚持总额控制、保障基本、风险共担的原则,强化医保基金收支预决算管理,全面改革医保基金支付方式,在以基金总额控制的基础上,建立普通门诊统筹补偿制度、住院统筹按病种分值付费、按床日付费等相结合的复合式医保支付方式。建立健全医保部门与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。

    (一)总额控制、收支平衡。根据当年医保统筹基金总量,科学测算年度统筹基金控制总额,以收定支,合理控制,确保基金安全。

    (二)保障基本、合理使用。重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

    (三)风险共担、各方参与。建立激励约束与风险分担机制,鼓励医疗机构有效控制医疗费用,提高资金使用效益,切实维护参保群众利益。

    二、存在的问题

        按病种分值方式付费,目前还存在有对照分值的病种偏少、手术并发症分值不好界定、医院高套分值现象存在、病种分值测算的科学性还有待提高等一系列的问题。

    三、下一步措施

    通过支付方式改革进一步提高医保基金使用效率,控制医疗费用不合理上涨、增强定点机构成本意识,充分发挥医保对医疗服务市场的调节作用。

    1、严格执行总额控制,确保医保基金安全。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则编制医保基金收支预算,确保基金不发生系统性支出风险。

    2、继续推行在总额预算管理下以按病种付费为主的多元复合式支付方式。逐步过渡到总额预算管理下以按诊断相关分组的付费方式(DRGs付费)。

    3、完善健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、基金结算的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。